再発防止策が「注意を徹底します」で終わる本当の理由：見積書の遅れを、課長は担当者のうっかりと結論した

取引先への見積書が、期限を一日過ぎて届いた。課長は、担当者がわざと後回しにしたと考えた。

同僚が、ハンロンの剃刀を持ち出した。

課長は考え直した。担当者はうっかりしていた、と課長は結論した。

再発防止策の欄には、注意を徹底します、と一行だけ載った。

悪意の疑いは晴れた。だが、剃刀を使っても、矛先は担当者に向いたままだった。

では、注意の徹底で、次の遅れは防げるのか。

同僚が持ち出した経験則の正体

同僚が持ち出した経験則は、英語の一文から来ている。

Never attribute to malice that which can be adequately explained by stupidity.

愚かさで説明できる事柄は、悪意より先に愚かさで説明する、という意味だ。

ここでの愚かさは、人を見下す言葉とは別物である。

忘れた、勘違いした、手順を知らずにいた、情報を見落とした。そうした単純な間違いを指す。

悪意は、単純な間違いより起こる頻度が低い原因だ。起こりやすい原因から順に調べるほうが、筋が通る。

活字に現れたのは1980年、アーサー・ブロックの『Murphy’s Law Book Two』である。投稿者として、Robert J. Hanlonの名が残る。

剃刀は、余分な説明を切り落とす思考の道具を指す比喩だ。

課長の考え直しは、経験則のとおりだった。それでも、一行の再発防止策しか生まれなかった。

「注意を徹底します」は、次の遅れを予約する

再発防止策が注意の徹底なら、次の遅れも同じ形で起きる。注意をすり抜けて起きた事故を、次も注意で防ぐ計画だからだ。

カラクリは単純だ。ハンロンの剃刀は、悪意を愚かさに取り替える。矛先は、同じ人に向いたままである。

剃刀の正しい使い方を、返信の遅れで見てみる。

返信が遅れたとき、相手が無視したと決めつける前に、通知が埋もれた可能性を考える。

通知が埋もれた原因は、受信箱の量、通知の仕組み、届いた時間帯といった状況にある。

原因は、相手の悪意や愚かさとは別の側にある。

ところが、人は状況より人柄に原因を求めたがる。

人は、他人の行動を、状況より本人の性格や能力で説明しがちだ。社会心理学では、基本的な帰属の誤りと呼ぶ。

1967年、米国の心理学者ジョーンズとハリスが実験を行った。

参加者は、キューバのカストロを擁護する作文と、批判する作文を読んだ。

参加者の一部には、立場は硬貨を投げて決めたと伝えた。

それでも参加者は、擁護の作文の書き手を、カストロに好意的な人物と見なした。

書き手の置かれた状況より、書き手の本心に原因を求めたのである。

1977年、心理学者のリー・ロスが、傾向に基本的な帰属の誤りという名を付けた。

悪意も愚かさも、原因を相手の人柄に求める点で、同じ側にある。

原因を担当者の不注意に求めた報告書の再発防止策は、たいてい、注意を徹底します、になる。

剃刀の二歩目は、注意深い別の人を立たせる

剃刀には、二歩目がある。二歩目では、人より、状況と仕組みを問う。

剃刀は、二段で使う。一歩目で、悪意を後ろに回す。

二歩目で、愚かさも外す。注意深い別の人が同じ立場にいても、同じことが起きる条件を探す。

二歩目の問いからは、仕組みの側の打ち手が出てくる。確かめる手順、情報の流れ、締め切りの置き方だ。

冒頭の見積書なら、二歩目の問いは、見積書の期限がどこに書いてあったか、である。

期限が担当者の手帳にだけ書いてあったなら、注意深い別の人が担当しても、同じ遅れは起こりうる。

打ち手は、共有の予定表に期限を載せることだ。

悪意は、実際に存在しうる。剃刀は、悪意の可能性を消す道具とは別物である。

剃刀が変えるのは、調べる順番だ。悪意は、最後に調べる。

「注意を徹底します」の一行は、共有の予定表に載せた期限に変わる

再発防止策には、注意の徹底の代わりに、条件を変える仕組みを書く。

課長の報告書なら、注意を徹底します、の一行を、共有の予定表に載せた期限の一行に書き換える。

出典

• Fundamental attribution error（Wikipedia。Jones and Harris、1967年の実験とRoss、1977年の命名を収録）

拙著『GoogleのAI NotebookLM 意思決定の強化書』の「むすび」に、この記事の考え方を書きました。読むと、失敗の振り返りで、誰が間違えたかではなく何が足りなかったかを話す問いを、チームの言葉で立てられるようになります。