事故の振り返りの会議だった。最初に出た意見は、こうだ。「担当者がもう一度確かめていれば、事故は防げた」。
全員がうなずいた。
議事録に残ったのは、担当者への注意だけ。
手順書も、点検の仕組みも、議事録には一行も出てこない。
なぜ、担当者の行動が真っ先に書き換わったのか。
「もしも」の正体、反実仮想
「もう一度確かめていれば、事故は防げた」。この意見は、過去の一部を書き換えている。
反実仮想（はんじつかそう）とは、起きた出来事の一部を書き換えて、別の展開をたどる思考だ。
仮説は、結果が出る前の未来を考える。反実仮想は、結果が出た過去を出発点にする。
論理学では、前件が偽だと分かっている条件文として扱う。前件とは、「もし〜なら」の部分である。
心理学では、想像する結果が現実より良いか悪いかで、二つに分ける。
「もっと勉強していれば合格できた」のような上向きの反実仮想は、後悔を生む。後悔は、改善の動機にもなる。
「違う道を選んでいたら事故に遭っていた」のような下向きの反実仮想は、安堵を生む。安堵は、気持ちを立て直す助けになる。
冒頭の会議の意見は、上向きの反実仮想だ。改善の動機は、確かに生まれていた。
問題は、改善の対象をどう選んだかにある。
担当者の行動ばかりが書き換わる理由
カーネマンとトヴェルスキーの研究（1982年）は、人が例外的な出来事について、もしもと考えやすいことを示した。
デューク大学の哲学者デ・ブリガードは、2025年の認知科学の百科事典でこの分野を整理している。
項目は三つ。人は通常の出来事より例外的な出来事を書き換えやすい。行動を取り消す想像のほうが浮かびやすい。自分で制御できた出来事を書き換えやすい。
最後の傾向は、ジロットらの1991年の研究に基づく。
振り返りの会議に当てはめると、構図が見えてくる。いつもと違うことをした人の行動が、真っ先に書き換えの対象になる。
担当者の行動が選ばれたのは、原因だからではない。変えやすく見えたからだ。
落とし物をした日、人は寄り道した店から思い出す。毎日通る道は、後回しになる。
もしもの一覧は、原因の分析より、想像しやすさの順位表になりがちだ。
結果を知った後では、後知恵バイアスも働く。人は、最初から予測できたかのように思い込む。
心理学者フィッシュホフは1975年、米国心理学会の学術誌に実験の結果を発表した。結果を知らされた人は、その結果を、知る前より必然だったと見なした。
フィッシュホフは、この傾向を「忍び寄る決定論」と呼んだ。
注意だけの議事録が、次の事故を待つ
担当者への注意で会議を閉じると、何が残るか。
毎日同じ仕組みは、書き換える候補の外に残る。手順書は、事故の日と同じ形のまま次の担当者に渡る。
次の担当者も、同じ手順で同じ事故を起こしうる。議事録の注意は、そのとき何の役にも立たない。
しかも、当時の担当者が知りえた情報と前提を、記憶は後から上書きしていく。
上書きされた記憶の上では、仕組みの穴はますます見えにくくなる。
振り返りはここで差がつく。当時の情報と前提を固定してから、もしもを考える
カラクリは、もしもの考え方そのものにある。結論は、何を変えるかより、何を現実のまま固定するかで決まる。
論理学のルイス＝ストルネイカー分析も、もしもの真偽を現実に最も近い世界で考える。
何をもって近いとするかは、今も論点だ。言い換えれば、何を現実のまま固定するかという問いである。
反実仮想で固定するものは、結論を出すための前提に当たる。
比較実験なら、施策を受けた集団と、受ける前の状態のままの集団を実際に並べる。固定するものは、設計の段階で決まる。
一度きりの経営の振り返りでは、比べる相手は想像の中にしかいない。だからこそ、固定するものを先に書き出してから、もしもを考える。
書き出す項目は、三つ。
- 当時の担当者が知りえた情報
- 当時置いていた前提と物差し
- 書き換える一か所
冒頭の事故の振り返りなら、三行は次のようになる。
知りえた情報：（例：前日の点検記録と、当日の作業手順書）
前提と物差し：（例：手順書どおりの確かめは一回で足りる）
書き換える一か所：（例：確かめる回数を一回から二回に増やす）三行を書けば、担当者への注意と手順書の書き換えを、並べて比べられる。
書き換える場所は、固定した後で一か所ずつ選ぶ。
うなずく前に、当時の情報と前提を三行で書く
人は、例外的な行動から先に書き換える。会議の全員がうなずいたのも、その傾向の表れだった。
あの会議で全員がうなずく前に三行があれば、議事録には手順書の書き換えも並んだはずだ。
出典
- Counterfactual Thinking（Felipe De Brigard、Open Encyclopedia of Cognitive Science、2025年）https://oecs.mit.edu/pub/hunngznm
- Hindsight ≠ foresight: The effect of outcome knowledge on judgment under uncertainty（Baruch Fischhoff、Journal of Experimental Psychology: Human Perception and Performance、1975年）https://psnet.ahrq.gov/issue/hindsight-foresight-effect-outcome-knowledge-judgment-under-uncertainty
拙著『GoogleのAI NotebookLM 意思決定の強化書』の7章3節「会議の一次記録を活用する」に、この記事の考え方を書きました。読むと、振り返りの「もしも」を当時の前提から組み立てるために、何を記録に残せばよいかが分かります。
同じ資料を見ているのに、なぜ結論が割れるのか。
『GoogleのAI NotebookLM 意思決定の強化書』
前提が結論を決める。意思決定を根拠、前提、結論の三層に分け、前提を対象、目的、制約、評価基準の四つで言葉にする本です。
読み終えたとき、手元に残るもの
- 意思決定の設計図になる前提リスト
- 資料を事実、意見、噂、ゴミに仕分けるFORT
- 同じ物差しで比べる選択肢表と採点表
- 始める条件と止める条件を書いた決定書
NotebookLMは2026年7月にGemini Notebookへ名称が変わりました。本の手法は、使うAIの種類を問いません。